[220] Дата подання заявки
 

[210] Номер заявки
 

[511] МКТП
35, 36, 39

[531] Індекси Міжнародної класифікації зображувальних елементів знака
 

З А Я В А
про реєстрацію знака для товарів і послуг в Україні

МІНІСТЕРСТВО ЕКОНОМІЧНОГО РОЗВИТКУ І ТОРГІВЛІ УКРАЇНИ

Державне підприємство "Український інститут інтелектуальної власності"
вул. Глазунова, 1, м. Київ - 42, 01601

Подаючи вказані нижче документи, прошу (просимо) зареєструвати зазначене в заявці позначення як знак для товарів і послуг на ім'я заявника(ів)

    [731] Заявник(и)

Код за ЄДРПОУ
(для заявників - юридичних осіб України)

Приватне акціонерне товариство "Страхова компанія "Саламандра"; 36023, Полтавська обл., м. Полтава, вул. Колективна, 10 (UA)

21870998

(зазначається повне ім'я або найменування заявника(ів), його(їх) повна поштова адреса та код держави згідно із стандартом ВОІВ ST.3)

    Прошу (просимо встановити пріоритет даного знака за датою:
  подання попередньої(іх) заявки(ок) в державі-учасниці Паризької конвенції (навести дані під кодами 310, 320, 330)
  відкриття виставки (навести дані під кодом 230)

[310] Номер попередньої заявки

[320] Дата подання попередньої заявки

[330] Код держави подання заявки згідно із стандартом ВОІВ ST.3

 

 

 

[230] Дата відкриття виставки

 
[750] Повна поштова адреса, повне ім'я або найменування адресата

 вул. Колективна, 10, м. Полтава, 36019, Шевченківський р-н, Полтавська обл.; Приватне акціонерне товариство "Страхова компанія "Саламандра" (UA)

   Телефон 0675398262          Електронна адреса (e-mail) [email protected]           Факс  
[740] Прізвище та реєстраційний номер представника у справах інтелектуальної власності

[540] Зображення знака

[541]  в зображенні використані стандартні символи
[546]  в зображені використані нестандартні символи

[591] Зазначення кольору (кольорової гами) знака

 

 

[511] Перелік товарів та (або) послуг, які класифіковані згідно з Міжнародною класифікацією товарів та послуг

Перелік товарів та(або) послуг у додатку

Якщо опис знака чи перелік товарів і/або послуг не вміщуються у відведеній графі, то вони повністю наводяться на окремому аркуші як додаток до заяви та підписуються заявником

Перелік документів, шо додаються
Кількість аркушів
Кількість примірників

 документ про сплату збору за подання заявки
 
1

 комплект фотокопій
1
5...10

 переклад на українську мову додаткових матеріалів
 
1

 документ, який засвідчує повноваження довіреної особи (доручення)
 
1

 перелік товарів та (або) послуг, для яких просять охорони знака
3
1

 документ про участь у виставці
 
1

 опис знака
 
1

інший документ (вказати)
 
1

Додаткові відомості (необхідне зазначити)

[390] Реєстрація(ії) в країні походження

 

[554]  Об'ємний знак

[551]  Колективний знак

[641] Номери і дати інших заявок, пов'язаних з даною у правовому відношенні

 

[646] Номери і дати інших реєстрацій, пов'язаних з даною у правовому відношенні

 

Маленко Роман Ігоревич

ПРАТ "СК "САЛАМАНДРА"

Підпис заявника або представника

Прізвище, ініціали

Дата підпису